2023. 7. 4. 20:47ㆍPharmaceutical
암성 통증 조절
- 암 환자에게서 통증은 제5의 활력징후 (정기적으로 평가하여 의무기록에 잘 보이도록 기록)
- 심한 통증을 보이는 환자에게는 응급상황에 준하는 신속하고 적절한 통증관리를 제공
- 통증 평가를 위해 매번 구체적으로 질문해야 하며 환자의 주관적인 평가를 신뢰해야 함
- 가능하면, 쉬우면서도 타당한 도구를 이용하여 통증을 평가하고 항상 기록하며 가정에서도 효과적인 통증관리가 이루어지도록 하기 위해서, 의사는 환자와 가족에게 가정에서도 평가도구를 사용하도록 교육
1. 암성 통증의 종류
1) 기전에 따른 분류
(1) 체성통 (Somatic Pain)
(2) 내장통 (Visceral Pain)
(3) 신경병증 통증 (Neuropathic Pain)
2) 동반 기간에 따른 분류
(1) 급성 통증 : 통증 시작이 명확하고 객관적인 신체적 징후와 자율신경 항진에 의한 증상이 동반
(2) 만성 통증 : 대개 3개월 이상 지속되고 발현 시간이 명확치 않으며 기능, 대인관계, 성격의 변화를 유도하며 다학제적인 접근이 요구
- 기저 통증 (Baseline pain) : 하루 중 12시간 이상 경험하는 평균적인 통증의 강도
- 돌발 통증 (Breakthrough pain) : 중등도 이하의 기저 통증이 있는 경우에서 일시적으로 (중등도 이상의 강도로) 악화된 통증을 지칭, 활동 후에 유발된 통증과 규칙적인 진통제 투여 간격에서 발생하는 통증으로 나눔
2. 초기 통증 평가 항목
1) 통증 병력
(1) 통증의 위치, 연관통, 방사통 여부
(2) 통증의 성격
신경병증 통증의 특징
- 말초신경 손상의 경우 해당 신경 지배부위에 나타남
- 발작적으로 나타나며 칼로 벤 듯 하거나 톡톡 쏘는 양상 (Paroxysmal pain : 발작적 통증), 특정 부위가 타는듯하거나 저린 양상, 무딘 느낌, 무감각, 허약 등이 동반되는 양상 (지속성 신경병증 통증)을 보임
- 마약성 진통제를 상당한 용량을 복용하였지만 효과가 없는 경우 의심해야 함
(3) 통증에 영향을 미치는 요인 : 악화요인과 완화요인을 확인
(4) 통증강도 (Severity) : 0~10점까지 숫자 통증 등급의 경우 통증없음(0), 경도(1~4), 중간 정도 (5~6), 심함 (7~10)으로 구분하여 흐름도에 따라 통증을 조절
(5) 통증의 시작 및 시간적 양상 (Timing)
3. 암성통증의 약물요법 사용 원칙
1) 환자 개개인에게 적합한 진통제의 종류, 용량 및 투여방법을 선택
2) 경구용 진통제를 우선 선택
3) 일정한 간격으로 투여
4) WHO 3단계 진통제 사다리를 참조하여 진통제를 선택 또는 추가, 단 환자의 상태에 따라서 마약성 진통제를 바로 사용도 가능함
(1) 경한 통증 : 비마약성 진통제를 우선 → 통증이 계속 될 때는 약한 마약성 진통제를 추가
(2) 비마약성 진통제 (asprin과 acetaminophen 등), 약한 마약성 진통제 (codeine 등), 다음으로 morphine 등과 같은 강한 마약성 진통제를 환자의 통증이 사라질때까지 투여
(3) 통증의 종류에 따라 통증 정도와 상관없이 진통 보조제를 병용하여 효과를 증대
4. 비마약성 진통제
1) 천장효과 (ceiling effect)가 존재하여 최대 투여량 이상의 투여는 진통효과를 증가시키지 않음
2) 여러 종류 NSAIDs를 병용투여는 되도록 하지 말 것
3) NSAIDs는 다양한 부작용 주의 : 위궤양, 위출혈, 신기능의 악화 등
4) 발열 환자에서는 소염 작용에 의해 발열 masking 주의 !!!
5) 약물의 상호작용을 고려
[환자의 상태에 따른 비약성 진통제의 선택]
혈소판 감소증 또는 출혈 경향이 있는 경우 : acetaminophen, COX-2 선택 억제제
위궤양, 위출혈 등 소화관 장애가 우려되는 경우 : acetaminophen, NSAIDs와 위점막 보호를 위한 PPI, H2차단제, misoprostol 등을 같이 사용, COX-2 선택 억제제
간기능장애의 우려가 있는 경우 : NSAIDs
신장장애가 있는 경우 : acetaminophen, sulindac
천식 및 과민증이 있는 경우 : acetaminophen고려, aspirin은 천식에서 금기
뼈 전이에 의한 통증, 염증을 동반하는 통증, 피부전이 통증, 관절통이 있는경우 : NSAIDs
5. 마약성 진통제 사용의 원칙
1) 마약성 진통제는 천장효과 (ceiling effect)가 없음
2) Pentazocine, nalbuphine과 같은 혼합형 작동-길항제를 같이 사용하면 길항제로 작용하여 금단 증상을 초래하고 통증을 악화시키므로 함께 사용하지 않음
3) Meperidine (Demerol) 사용주의 (반복적 사용에 따른 대사산물에 의한 중추신경계 부작용을 초래)
4) 용량 감량을 할 경우 10~25%를 감량하고 통증을 재평가함
5) 조절이 불가능한 부작용이 있고 통증이 3점이하로 조절되는 경우에도 용량을 10~25% 감량하고 통증을 재평가함
6) 가능한 동일한 속효성, 지속성 제제를 투여
7) 잦은 용량 변경이 필요한 급성 통증의 조절에는 경피용(Fentanyl)을 사용하지 않음
강한 마약성 진통제 : 완전(Morphine, Fentanyl, Oxycodone, Merperidine), 부분(Buprenorphine), 혼합(Pentazocin, Nalbuphine, Butorphanol)
약한 마약성 진통제 : 완전(Codeine, Dihydrodcodeine), 부분(Tramadol)
기타 : 길항제 (Naloxone)
돌발통증 (Breakthrough pain)의 치료
- 돌발 통증은 다시 자발성 통증과 예기 통증으로 나뉘며, 환자의 삶에 지대한 영향을 미치므로 관심을 갖고 치료하는 것이 중요함
- 치료 : 속효성 마약성 진통제의 투여
*속효성 진통제의 종류
Rapid onset oral opioid : IRcodone, Ocodone
IV 정맥주사 (혹은 SC 피하주사) Morphine
Oral trasmucosl fentanyl citrate : Actiq
Fentanyl buccal tablet : Fentora, Effentora
Fentanyl Sublingual tabet : Abstral
Fentanyl buccal soluble film : Onsolis
Intranasal Fentanyl product : Instanyl, PecFent
8) 실질적인 통증조절
(1) 암성 통증관리 지침 권고안의 기준에 따름
(2) 마약성 진통제 내성인 환자에서 돌발 통증은 속효성 점막흡수Fentanyl 사용을 고려, 단 동등진통용량에 대한 자료가 없으므로 항상 최소 용량부터 시작
(3) 돌발 통증의 접근
- 활동 후에 유발된 통증 : 속효성 진통제 사용
- 규칙적인 진통제 투여 간격 끝에서 발생하는 통증 : 지속형 진통제의 용량이나 횟수를 늘림
- 조절되지 않는 지속적인 통증 : 지속형 진통제의 증량
(4) 지속적으로 구제요법이 필요하거나 규칙적 진통제의 최고 효과 또는 종료 시점에 통증조절이 적절하지 않을 경우 지속형 제제를 증량